Reembolso de gastos médicos por retraso prolongado en el IMSS: ¿Procede cuando el sistema Triage no se respeta?
¿IMSS te hizo esperar más de 30 minutos en urgencias? El reembolso procede. Imagina llegar a urgencias con un dolor intenso, recibir una clasificación que promete atención en minutos y, tras esperar más de dos horas, decidir buscar ayuda en un hospital particular para salvaguardar tu salud. ¿Te imaginas que después el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) te niegue el reembolso argumentando que simplemente “abandonaste” el servicio? Pues bien, esta situación fue precisamente la que analizó un reciente criterio del Poder Judicial de la Federación, dejando claro que el reembolso de gastos médicos por retraso prolongado en el IMSS procede cuando la institución incumple sus propios tiempos de atención establecidos en el sistema de triage, particularmente tratándose de personas trabajadoras al amparo de los convenios con la Comisión Federal de Electricidad (CFE).
Para entender el alcance de esta decisión, es necesario desglosar un caso concreto que llegó hasta un Tribunal Colegiado de Circuito. Una persona trabajadora de la CFE acudió al área de urgencias de un hospital del IMSS. Sus síntomas fueron clasificados conforme al sistema de triage con un nivel de gravedad “3”, tipo de atención “urgencia” y color amarillo, lo que, de acuerdo con los parámetros internos del Instituto, establece un tiempo máximo de espera de hasta treinta minutos para recibir atención médica.
Sin embargo, lo que ocurrió fue muy distinto. Pasadas dos horas con veintidós minutos, el derechohabiente aún no había sido atendido. Ante esta situación, y viendo comprometida su salud, decidió retirarse del nosocomio y acudir a un servicio médico particular para recibir la atención que requería. Posteriormente, solicitó al IMSS el reembolso de los gastos hospitalarios que había erogado.
La respuesta del Instituto fue negativa. El argumento central fue que no existió una negativa expresa a brindar la atención, sino que la persona decidió abandonar el servicio de urgencias sin firmar su alta voluntaria. En otras palabras, el IMSS sostenía que la ausencia de un acto formal de negativa impedía considerar procedente el reembolso.
El asunto llegó al Tribunal Federal de Justicia Administrativa (TFJA), que en primera instancia reconoció la validez de la resolución del IMSS. Fue entonces cuando la persona trabajadora promovió un amparo directo, dejando claro un punto fundamental: la demanda no se sustentaba en una negativa del servicio, sino en la falta de atención conforme a los tiempos que dispone el sistema de triage del propio IMSS. Este matiz resultó determinante.
El criterio
El Vigésimo Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Administrativa del Primer Circuito analizó el caso y estableció que en el marco del convenio celebrado entre el IMSS y el Sindicato Único de Trabajadores Electricistas de la República Mexicana (SUTERM), procede el reembolso de los gastos erogados en una institución de salud privada ante la deficiencia en el servicio del IMSS, cuando existe un retraso prolongado en la atención médica conforme al servicio de triage en el área de urgencias.
Este criterio se aparta de la visión formalista que exigía una negativa expresa. El Tribunal entendió que la falta de atención oportuna, cuando el propio marco normativo interno establece plazos máximos, constituye en sí misma una deficiencia en la prestación del servicio de salud.
La resolución se sustentó en una sólida base normativa. En primer lugar, el Tribunal recurrió a la jurisprudencia nacional e interamericana, conforme a la cual el Estado Mexicano tiene la obligación inmediata de asegurar a las personas, al menos, un nivel esencial del derecho al más alto nivel posible de salud. Además, existe una obligación de garantía que consiste en lograr la plena eficacia y existencia real de este derecho mediante la adopción de un marco normativo adecuado, el correcto cumplimiento de las disposiciones legales y el respeto institucional de los estándares de calidad y eficiencia.
En el ámbito reglamentario, se invocaron los artículos 72 y 73 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en relación con el numeral 4.36 del Manual de Procedimiento para la Atención Médica en Servicios de Urgencias en Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención. De esta normativa se desprende una conclusión clara: existe la obligación de atender los casos de urgencias nivel III color amarillo en un tiempo máximo de hasta treinta minutos.
El incumplimiento de este plazo no es un simple retraso administrativo. Para el Tribunal, tiene un impacto directo en la calidad y eficacia de los servicios, y constituye una violación de carácter omisivo a nivel administrativo, tanto por no adoptar las medidas necesarias previstas en las disposiciones legales como por incumplir las ya existentes.
Un elemento adicional que robustece la procedencia del reembolso es la existencia de los convenios celebrados entre la Comisión Federal de Electricidad y el IMSS, específicamente los firmados el 22 de abril de 1986 y el 22 de abril de 1988. En el marco de estos instrumentos, cuando una persona trabajadora acude al área de urgencias y no es atendida conforme a los estándares que la propia normativa exige (en este caso, los tiempos de triage), se actualiza una deficiencia en el servicio médico que conlleva el reembolso de los gastos realizados en hospitales particulares.
Este criterio es particularmente relevante para los trabajadores de la CFE, pero sienta una pauta interpretativa que podría extenderse a otros sectores que mantienen convenios similares con el IMSS.
Conoce el Criterio:
“Registro digital: 2031936
Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito
Duodécima Época
Materias(s): Administrativa
Tesis: I.24o.A.32 A (11a.)
Fuente: Semanario Judicial de la Federación.
Tipo: Aislada
REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS. PROCEDE ANTE EL RETRASO PROLONGADO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS) DE BRINDAR ATENCIÓN MÉDICA A UNA PERSONA TRABAJADORA DE LA COMISIÓN FEDERAL DE ELECTRICIDAD CONFORME AL SISTEMA DE TRIAGE EN EL ÁREA DE URGENCIAS.
Hechos: Una persona trabajadora de la Comisión Federal de Electricidad acudió al área de urgencias de un hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) donde sus síntomas se clasificaron como: 1) nivel de gravedad «3»; 2) tipo de atención «urgencia»; y 3) color amarillo, cuyo tiempo de espera es de hasta treinta minutos. No obstante, la atención médica se intentó brindar hasta dos horas con veintidós minutos después. En ese momento ya se había retirado para acudir a un servicio médico particular. Posteriormente, solicitó el reembolso de los gastos hospitalarios erogados. El IMSS se lo negó al estimar que no existió una negativa de atenderlo, sino que abandonó el servicio de urgencias sin firmar su alta voluntaria. En el juicio de nulidad el Tribunal Federal de Justicia Administrativa reconoció la validez de esa resolución. En amparo directo, la persona trabajadora argumentó que se demandó la falta de atención conforme al tiempo que dispone el sistema denominado Triage de Urgencias del Instituto Mexicano del Seguro Social, no por la negativa del servicio.
Criterio jurídico: Este Tribunal Colegiado de Circuito determina que en el marco del convenio celebrado entre el IMSS y el Sindicato Único de Trabajadores Electricistas de la República Mexicana, procede el reembolso de los gastos erogados en una institución de salud privada ante la deficiencia en el servicio del IMSS por el retraso prolongado de atención médica conforme al servicio de Triage del área de urgencias.
Justificación: De acuerdo con la jurisprudencia nacional e interamericana, el Estado Mexicano tiene la obligación inmediata de asegurar a las personas, al menos, un nivel esencial del derecho al nivel más alto posible de salud, y la obligación de garantía, que consiste en lograr su plena eficacia y real existencia, a partir de la adopción de un marco normativo adecuado, el correcto cumplimiento de las disposiciones legales y el respeto institucional de los estándares de calidad y eficiencia.
En ese contexto, conforme a los artículos 72 y 73 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en relación con el numeral 4.36 del Manual de Procedimiento para la Atención Médica en Servicios de Urgencias en Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención, existe la obligación de atender los casos de urgencias nivel III color amarillo, en un tiempo máximo de hasta treinta minutos. Su incumplimiento es posible relacionarlo con la deficiencia en la atención médica, ya que el tiempo de espera tiene un impacto directo en la calidad y eficacia de los servicios y estándares que reconoce la normativa interna del IMSS, además de violaciones de carácter omisivo a nivel administrativo, por no adoptarse las medidas necesarias previstas en las disposiciones legales y por incumplir las ya existentes.
Por tanto, en el marco de los convenios de 22 de abril de 1986 y 22 de abril de 1988, celebrados entre la Comisión Federal de Electricidad y el IMSS, cuando una persona trabajadora acuda al área de urgencias y no sea atendida conforme a los estándares que la propia normativa exige, se actualiza una deficiencia en el servicio médico que conlleva el reembolso de los gastos realizados en hospitales particulares.
VIGÉSIMO CUARTO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA ADMINISTRATIVA DEL PRIMER CIRCUITO.
Amparo directo 651/2024. Comisión Federal de Electricidad. 28 de agosto de 2025. Unanimidad de votos. Ponente: Fabiana Estrada Tena. Secretario: Sergio Aldo Lamas Torres.
Esta tesis se publicó el viernes 20 de marzo de 2026 a las 10:23 horas en el Semanario Judicial de la Federación.”
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